“離開了錢”醫(yī)院玩不轉(zhuǎn)，對(duì)院長(zhǎng)提出的壓力和挑戰(zhàn)是前所未有。

新醫(yī)改新時(shí)代新形勢(shì)，醫(yī)保支付制度改革倒逼，醫(yī)院開始“差錢了”，倒逼醫(yī)院從“粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式”，轉(zhuǎn)型“精細(xì)成本管控內(nèi)涵質(zhì)量效益型模式”，成本為王時(shí)代已經(jīng)到來。

一、粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式動(dòng)機(jī)分析

粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展，主要依靠增加資金、人力、物力等生產(chǎn)要素的投入,即通過擴(kuò)大醫(yī)療用地面積，擴(kuò)張醫(yī)療用房面積，購(gòu)置大量醫(yī)療設(shè)備，增加醫(yī)療人員等實(shí)現(xiàn)規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入增長(zhǎng)。醫(yī)院靠粗放式規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式，也帶來了醫(yī)療費(fèi)用上漲迅猛，醫(yī)?；?ldquo;穿底”風(fēng)險(xiǎn)大增，同時(shí)也帶來了“看病貴”。過粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展動(dòng)機(jī)分析，總結(jié)粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展特點(diǎn)。

(一)粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展動(dòng)機(jī)分析

1.全民醫(yī)保制度建立刺激了醫(yī)療消費(fèi)需求

全民醫(yī)保制度建立，特別是住院報(bào)銷制度，極大的刺激了民眾的醫(yī)療需求，擴(kuò)大床位數(shù)量吸引更多的患者成為醫(yī)院擴(kuò)大病源，增加收入的重要方面，對(duì)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張起到了重大的刺激。

2.提高設(shè)備競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)刺激了醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置

醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)壓力，通過開展新技術(shù)增加新設(shè)備，提高技術(shù)設(shè)備競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，引發(fā)醫(yī)院競(jìng)相購(gòu)買大型醫(yī)療設(shè)備，還有技術(shù)收費(fèi)價(jià)格較低，設(shè)備收益相對(duì)較高，內(nèi)生需求刺激競(jìng)相購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備增加收入。特別是醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置中的灰色利益鏈條，設(shè)備購(gòu)置進(jìn)入了高峰期。

3.績(jī)效刺激激勵(lì)擴(kuò)張

政府財(cái)政補(bǔ)助不能善盡對(duì)醫(yī)院公益性投資責(zé)任，大部分靠醫(yī)院自食其力，醫(yī)院實(shí)行與收入或項(xiàng)目多少掛鉤的績(jī)效工資制度，就需要通過增加床位、擴(kuò)大面積、增加先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備來容納更多的患者、做更多的檢查和治療，刺激了科室對(duì)收入的驅(qū)動(dòng)。

4.政府民生工程推動(dòng)醫(yī)院擴(kuò)張

新醫(yī)改以來，中央政府加大財(cái)力支持縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)，在很大程度上刺激了地方對(duì)醫(yī)院的投入，主要是通過改擴(kuò)建作為民生工程，外因刺激了醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張。一些地方政府搬遷醫(yī)院到新的開發(fā)區(qū)，可以作為民生工程，同時(shí)也刺激了開發(fā)區(qū)的地價(jià)和房?jī)r(jià)，名利雙收。醫(yī)院之間相互之間攀比誰(shuí)的收入高，以收入GDP論“英雄”依然是部分院長(zhǎng)的政績(jī)觀。

(二)粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展主要特點(diǎn)

1.粗放型規(guī)模擴(kuò)張刺激了醫(yī)院收入增加

通過擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，提高了醫(yī)院規(guī)模競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)，刺激了醫(yī)院收入的增加，醫(yī)院收入的增加，促進(jìn)了醫(yī)院更加追逐投資拉動(dòng)。

2.醫(yī)保支付管控比較寬松

醫(yī)院通過規(guī)模效益拉動(dòng)，其中主要的原因是醫(yī)保初期支付結(jié)算比較寬松，支付結(jié)算方法簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)院收入粗放式規(guī)模擴(kuò)張起到了重大的推動(dòng)作用。

3.民眾對(duì)醫(yī)療需求被激發(fā)

全民醫(yī)保制度，極大的刺激了民眾的醫(yī)療消費(fèi)需求，鑒于民眾對(duì)醫(yī)療消費(fèi)需求的無限性與醫(yī)院對(duì)收入驅(qū)動(dòng)的無限性的矛盾，刺激了雙方逆向選擇的雙效應(yīng)。

4.藥品耗材代償性補(bǔ)償

由于醫(yī)生培訓(xùn)周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高、勞動(dòng)強(qiáng)度大的特點(diǎn)，特別是醫(yī)務(wù)性收費(fèi)價(jià)格偏低，正向名義工資不能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，藥品、耗材回扣灰色利益代償性補(bǔ)償發(fā)揮了重大作用，引發(fā)了“以藥材養(yǎng)醫(yī)”。

二、新醫(yī)改新時(shí)代壓力倒逼

自2016年開始，醫(yī)?？刭M(fèi)措施開始發(fā)力，特別是今年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，成立“國(guó)家醫(yī)療保障局”，“三保合一”與“四權(quán)歸一”，壓力倒逼會(huì)讓醫(yī)院“不寒而栗”。

1.醫(yī)改透漏出啥消息

“騰籠才能換鳥”，只有把虛高的藥價(jià)、衛(wèi)材，醫(yī)技檢查費(fèi)的不合理切實(shí)有效的降下去，才可能把醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格提上去。醫(yī)保部門具有了醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)價(jià)格定價(jià)權(quán)利，必將引領(lǐng)新醫(yī)改。

2.倒逼控費(fèi)更加“嚴(yán)厲”

醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c民眾健康醫(yī)療需求無限性，與醫(yī)院收入驅(qū)動(dòng)無限性矛盾，決定醫(yī)保支付制度從目前的按照醫(yī)療項(xiàng)目后付費(fèi)制度，必然轉(zhuǎn)向按照病種付費(fèi)及DRG預(yù)付費(fèi)制度，公立醫(yī)院控費(fèi)將迎來一場(chǎng)風(fēng)暴來襲，控費(fèi)必然更加“嚴(yán)厲”。

3.倒逼虛高藥價(jià)“降低”

“三保合一”整合了國(guó)家發(fā)改委的藥品管理職責(zé)，國(guó)家醫(yī)療保障局將成為“大買主”，作為買方，醫(yī)?？梢耘c作為藥品賣方的生產(chǎn)流通企業(yè)價(jià)格談判。醫(yī)保在未來藥品定價(jià)及議價(jià)強(qiáng)勢(shì)地位得到提升，為了醫(yī)?；鸬墓?jié)省，藥品兩票制及統(tǒng)一采購(gòu)制度必然更加落地，虛高的藥價(jià)必然受到嚴(yán)厲打擊倒逼“降低”。

4.倒逼醫(yī)院提升醫(yī)生“待遇”

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管力度，對(duì)醫(yī)生必然帶來重大沖擊，醫(yī)院靠藥品、耗材灰色收入利益鏈將逐步切斷，靠亂檢查、過度治療的收入將縮減，醫(yī)生對(duì)正向待遇需求提高，倒逼醫(yī)院提升醫(yī)生待遇。

三、精細(xì)成本管控為王時(shí)代到來

醫(yī)院“粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式”，成本壓力倒逼加重了醫(yī)院的趨利性，很難回歸公益性，也是造成醫(yī)療費(fèi)用高漲醫(yī)技醫(yī)患關(guān)系緊張的根源。面對(duì)新醫(yī)改壓力倒逼，醫(yī)保支付改革控費(fèi)力度空前，醫(yī)院“粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式”面臨巨大的挑戰(zhàn)，精細(xì)成本管控為王時(shí)代必然到來。

1.成本核算精細(xì)化

目前醫(yī)院成本核算大部分到科室，隨意新形勢(shì)倒逼，精細(xì)化的病種成本核算、項(xiàng)目成本核算、設(shè)備成本核算需求提高，大大拓展成本核算的范圍。同時(shí)應(yīng)該針對(duì)邊際成本、可控成本、直接成本、科室成本核算，適應(yīng)科室、班組、病種、項(xiàng)目單機(jī)設(shè)備成本管理需求。

2.成本管控精準(zhǔn)化

成本“算為管用”，“算管結(jié)合”，成本核算為成本管控提供參考，精準(zhǔn)化的用人成本、藥品成本、耗材成本、設(shè)備成本等成本管控必然提升。對(duì)醫(yī)院成本核算信息化提出新挑戰(zhàn)。衛(wèi)材管控精準(zhǔn)的控制耗材的跑冒滴漏;可以加強(qiáng)在用耗材的管理，建立輔助賬，對(duì)計(jì)費(fèi)耗材和不計(jì)費(fèi)耗材領(lǐng)用追蹤，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)材管理的智能化，大大降低衛(wèi)材管理的跑冒滴漏，精準(zhǔn)有效的降低衛(wèi)材占比。單病種及DRG管控，針對(duì)醫(yī)保單病種付費(fèi)及DRG付費(fèi)制度改革，與臨床路徑對(duì)接核算標(biāo)準(zhǔn)成本，結(jié)合醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行單病種及病種組進(jìn)行收入、成本、收益進(jìn)行核算，支持藥占比、耗材比、醫(yī)技檢查占比、醫(yī)療技術(shù)收入占比精準(zhǔn)化考核。

3.成本分析常態(tài)化

在核算資料的基礎(chǔ)上，通過深入分析，分析成本水平與構(gòu)成的變動(dòng)情況，研究影響成本升降的各種因素及其變動(dòng)原因，尋找降低成本的途徑的分析方法，成本分析工作必然進(jìn)入常態(tài)化。

4.成本考核持續(xù)化

通過成本分析，考核科室成本、病種成本核算、設(shè)備成本，實(shí)際指標(biāo)同計(jì)劃、定額、預(yù)算指標(biāo)對(duì)比，全面評(píng)價(jià)成本管理工作的成績(jī)。

5.績(jī)效考核科學(xué)化

成本管控要做的更加有效，就需要績(jī)效配套，所以績(jī)效考核是關(guān)鍵。要把成本管控與績(jī)效有效的結(jié)合，拓展成本績(jī)效考核內(nèi)容，人均人力成本貢獻(xiàn)率、平效成本貢獻(xiàn)率、每元設(shè)備成本貢獻(xiàn)率、床位成本貢獻(xiàn)率、均次門診成本貢獻(xiàn)率、均次出院患者成本貢獻(xiàn)率等成本考核結(jié)果，與科室績(jī)效工資關(guān)聯(lián)，提高成本效益。

總之，新醫(yī)改新時(shí)代，院長(zhǎng)面對(duì)“醫(yī)保要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、員工要待遇、醫(yī)院要效益”的壓力，不但關(guān)注醫(yī)院成本管控節(jié)支，同時(shí)更需要關(guān)注醫(yī)院市場(chǎng)的定位，開源發(fā)展才是硬道理，票子比面子更重要，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然，“離開了錢”醫(yī)院玩不轉(zhuǎn)，對(duì)院長(zhǎng)提出的壓力和挑戰(zhàn)是前所未有。

【來源：健康界】